MISSOURI DEPARTAMENT OF SOCIAL SERVICES PROVEEDOR DE CUIDADO INFANTIL CONVENIO DIFERENCIAL DE CALIFICACION DE ACREDITACION
Nombre del Proveedor Name	Nombre del Establecimiento
Dirección Postal del Proveedor
Ciudad, Estado, Código Postal
Número Telefónico de Proveedor	Número Departamental de Proveedor (DVN)	País del Proveedor
SECCION 1 – CONDICION DEL PROVEEDOR (MARQUE SOLO UNA CASILLA)
SOY UN: Con Licencia, proveedor contratado Exento de Licencia, proveedor registrado
SECCION 2 – ORGANIZACION DE ACREDITACION (MARQUE SOLO UNA CASILLA)
NAEYC – Asociación Nacional para Niños Pequeños NAFCC – Asociación Nacional de Cuidado Infantil NECPA – Acreditación del Programa Nacional de la Primera Infancia MOA – Acreditación de Missouri CARF International – Comisión de Acreditación de Instalaciones de Rehabilitación COA – Cosejo para la Acreditación
FECHA DE COMIENZO DE LA CREDITACION :	FECHA DE VENCIMIENTO DE LA ACREDITACION:
SECCION 3 – CONDICIONES DIFERENCIALES DE CALIFICACION DE ACREDITACION
Para clasificar en la calificación diferencial de acreditación, entiendo que debo de estar de acuerdo en lo siguiente: (En estar de acuerdo y poner sus iniciales en cada uno de los artículos, y que usted ha leído y entendido cada declaración.)
Soy un proveedor de cuidado infantil contratado o registrado.
Tengo que presentar la prueba de acreditación con este acuerdo.
Estoy de acuerdo en notificar a DSS inmediatamente si mi instalación ya no está acreditada.
Entiendo que mi instalación es responsable de devolver cualquier pago diferencial del
convenio recibido después de perder el estatus de acreditación.
Soy responsable de la presentación de una copia de un nuevo certificado de autorización
antes de la fecha de finalización del certificado de acreditación en curso con el fin de
continuar recibiendo el convenio diferencial.
Certifico que soy proveedor acreditado, la información anterior es correcta y estoy de acuerdo en cumplir el acuerdo de convenio diferencial de acreditación.
FIRMA DEL PROVEEDOR DE CUIDADO INFANTIL	FECHA

CD-149 (07/12)