MISSOURI DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES SECCION DE SERVICIOS DE PREVENCION Y PRIMERA INFANCIA SOLICITUD DE INSCRIPCION DE RENOVACION DE ANTECEDENTES DEL PROVEEDOR
SECCION A: INTRODUZCA EL NOMBRE DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DONDE EL PROVEEDOR DE CUIDADO INFANTIL ESTA REGISTRADO
Nombre de Proveedor	DVN
SECCION B: SU DIVISION LOCAL DE APOYO FAMILIAR
Oficina FSD	Teléfono
Dirección de la Calle	Dirección Postal
Ciudad -	Estado -	Código Postal -
POR FAVOR ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE
SECCION C: DATOS DE IDENTIFICACION DE PROVEEDOR Y MIEMBRO DEL HOGAR
APELLIDO	PRIMER NOMBRE	INICIAL	NUM. SEGURO SOCIAL	FECHA DE NAC.
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SECCION D: SOLICITUD DE INFORMACION DE ANTECEDENTES DEL PROVEEDOR O MIEMBRO DEL HOGAR
La información proporcionada es completa y correcta a lo mejor de mi conocimiento. Entiendo que es ilegal retener o falsificar la información requerida en este formulario. Certifico que mi solicitud de información de antecedentes sobre las personas que figuran en la Sección C es sólo para fines de empleo. Para los propósitos de la Secretaría de Seguridad del Cuidado Familiar ", con fines de empleo " incluye las relaciones directas entre empleadores y empleados, las relaciones posibles entre empleadores y empleados, y la detección y entrevistar a las personas o instalaciones por aquellas personas que contemplan la colocación de un individuo en una de cuidado de niños, ancianos atención o centro de cuidado personal. He leído y entendido la siguiente: 1 ) Información del registro proporcionado consiste solamente en la información relativa al estado de Missouri , y no incluye la información de otros estados o información que pueda estar disponible de otros estados ; 2 ) cualquier persona que utiliza la información obtenida del Registro Familiar del Cuidado Seguridad para ningún propósito que no sea el previsto expresamente en las secciones 210,900 a 210,936 , RSMo, es culpable de un delito menor de clase B , y 3) cuando la información del registro sea divulgada de acuerdo a la sección 210.921.1 ( 2 ) , RSMo, el Departamento de Salud y Servicios para Personas Mayores notificará al solicitante de registro del nombre y dirección de la persona que hace la solicitud . Solicito que se facilite información específica a mí en caso de que la investigación de antecedentes realizado sobre las personas identificadas en la Sección C de esta forma indica que hay información que se indica en cualquiera de las fuentes controladas por la Secretaría de Seguridad del Cuidado Familiar. Entiendo que esta información es para ser utilizado sólo con fines de empleo y las personas que utilicen la información para ningún propósito que no sea el previsto específicamente en las secciones 210,900 a 210,936 , RSMo, es culpable de un delito menor de clase B.
FIRMA AUTORIZADA SECCION DE SERVICIOS DE PREVENCION Y PRIMERA INFANCIA (Firma Autorizada en Archivo)

IMPORTANTE ● La información de antecedentes se proporciona sin costo alguno.

● Si tiene alguna pregunta sobre cómo completar éste formulario, contáctenos al 1-866-422-6872 (toll-free)

● Envíe el formulario completo con los formularios de inscripción de proveedores.

¿QUÉ ES EL REGISTRO DE SEGURIDAD DE CUIDADO FAMILIAR?
El Registro de de Seguridad de Cuidado Familiar ( FCSR ), administrado por el Departamento de Salud y Servicios para Personas Mayores de Missouri, ofrece a las familias y otros empleadores con un método para obtener la información de investigación de antecedentes. El Registro, a través de varias agencias estatales, ofrece varios recursos para la evaluación del cuidado de niños, los trabajadores de atención de ancianos y el cuidado personal y los proveedores de cuidado de niños:

Información de antecedentes penales del Estado que mantiene la Patrulla de Caminos del Estado de Missouri

Información del registro de delincuentes sexuales que mantiene la Patrulla de Caminos del Estado de Missouri

Registros de abuso / negligencia infantil , mantenido por el Departamento de Servicios Sociales

La lista de Descalificaciones de los empleados, mantenido por el Departamento de Salud y Servicios para Personas Mayores

La Descalificación del Registro de Empleados, mantenido por el Departamento de Salud Mental

Los Registros de Licencias de Instalaciones de Cuidado de Niños, mantenido por el Departamento de Salud y Servicios para

Personas mayores

Padre de crianza, establecimiento de atención residencial, y los registros de licencias de agencia de colocación de niños, mantenida

por el Departamento de Servicios Sociales

Instalación de vivienda residencial y archivos de licencias de hogares de ancianos, que mantiene el Departamento de Salud y

Servicios para Personas Mayores

¿QUIEN TIENE QUE INSCRIBIRSE?

Cualquier persona contratada a partir del 1 de enero de 2001 como trabajador de cuidado de niños o el cuidado de ancianos, tal como se define en § 210.900, inciso 2, RSMo, tiene la obligación de hacer la solicitud de inscripción en el Registro de Seguridad del Cuidado Familiar dentro de los quince (15) días del comienzo del empleo. Se necesita una persona para registrar una sola vez. Esa persona que no presente un formulario de inscripción completo al Departamento de Salud y Servicios para Personas Mayores sin causa justificada, según lo determinado por el departamento, es culpable de un delito menor de clase B.

¿COMO COMPLETO EL FORMULARIO DE INSCRIPCION?

Sección A: Nombre del Proveedor – Liste el nombre del Departamento de Servicio Social de Proveedor de Cuidado Infantil registrado y el Número Departamental de Vendedor (DVN).

Sección B: División Local de Apoyo Familiar – Liste el condado donde usted reside y la dirección de la División Local de Apoyo Familiar.

Sección C: Datos de Identificación de Proveedor y Miembro del Hogar – Liste el nombre completo, número de seguro social,y fecha de nacimiento para el proveedor y cada miembro del hogar de 17 años de edad o mayor que ha sido previamente registrado en el Registro de Seguridad de Cuidado Familiar.

Sección D: Solicitud de Información de Antecedentes del Proveedor o Miembro del Hogar – Por § 210.903.2, RSMo "fines de empleo" incluye "la detección y entrevistas de personas o instalaciones por aquellas personas que contemplan la colocación de un individuo en un cuidado de los niños" ... "ajuste." La Sección de los Servicios de Prevención y Primera Infancia tiene una firma en los archivos del Registro de Seguridad de Cuidado Familiar. Esta firma certifica que la solicitud de información de de antecedentes es sólo para fines de empleo. El solicitante entiende que la información proporcionada es relativa solo al estado Missouri y no incluye ninguna otra información en los archivos de otro estado, que el titular será notificado por escrito que una solicitud ha sido recibida y el nombre y la información del solicitante facilitada al empleador identificado en esta sección, y que cualquier persona que haga mal uso de la información es culpable de un delito menor de clase B que incluye la información específica de antecedentes.

¿A DONDE ENVIO MI FORMULARIO DE RENOVACION?

Envíe su formulario de renovación de inscripción debidamente completo y una fotocopia de la tarjeta de Seguro Social PARA CADA FORMULARIO enviado al Departamento de Salud y Servicios para Personas Mayores de Missouri, Unidad de Tarifas y Recibos, PO Box 570, Jefferson City, MO, 65102. Si tiene preguntas sobre este formulario o en el Registro Familiar del Cuidado Seguridad, por favor llame a la Secretaría a través del número telefónico gratuito, 1-866-422-6872. Si usted tiene preguntas acerca de la inscripción en el Departamento de Servicios Sociales con el fin de recibir el pago por los servicios prestados a las familias que reciben asistencia de cuidado infantil, póngase en contacto con la Sección de Infancia y Servicios de Prevención Temprana al 573-522-1385.

¿CUANDO SABRE LOS RESULTADOS DE MI VERIFICACION DE ANTECEDENTES?

Después de la investigación de antecedentes se ha completado, se le notificará, por escrito, de los resultados que se registrarán en el registro de seguridad del cuidado de la familia. También se le notificará, por escrito, cada vez que usted se convierte en el objeto de una investigación en el registro y la posterior verificación de antecedentes actualizado. La notificación incluirá el nombre y dirección de la persona que hizo la consulta y la información de antecedentes divulgados. La persona que solicita la información de antecedentes será informado de que la información se dará a conocer para fines de empleo sólo como se define de conformidad con § 210.921, subsección 1, RSMo. Cualquier persona que utiliza la información de registro para cualquier otro propósito es culpable de un delito menor de clase B. Antes de revelar la información, el Registro obtiene el nombre y dirección de la persona que llama, y determina que la solicitud es para el empleo o con fines de regulación. Para asegurarse de recibir estas notificaciones, será importante que usted notifique al FCSR cuando se tiene un cambio en la dirección de correo. Envíe los cambios de dirección a FCSR, P.O. Box 570, Jefferson City, MO 65102. Las agencias estatales pueden solicitar información para obtener la licencia o con fines de regulación. Proveedores de cuidado infantil que solicite el registro de los pagos de subsidios entran en esta categoría. Ellos trabajan por cuenta propia, y se han aplicado a entrar en un acuerdo de pago con el Departamento de Servicios Sociales. Esta información también se informó al Servicio de Rentas Internas (IRS). Póngase en contacto con el IRS al 1-800-829-1040 para obtener respuestas a sus preguntas relacionadas con los impuestos.

¿QUE PASA SI NO ESTOY DE ACUERDO CON LOS RESULTADOS DE MI VERIFICACION DE ANTECEDENTES?

De conformidad con § 210.912, RSMo, usted tiene el derecho de apelar la información transferida a la Secretaría de Seguridad del Cuidado Familiar. Su derecho a apelar sólo se limita a la precisión en la transferencia de información de la agencia estatal que mantiene la información de base y no incluye el derecho de apelar la exactitud del contenido de la información transferida. La apelación debe ser presentada por escrito a la Oficina del Director del Departamento de Servicios para Personas Mayores y Salud, PO Missouri Box 570, Jefferson City, MO, 65102, dentro de los 30 días de haber recibido los resultados de la determinación de antecedentes. El recurso administrativo se fijará dentro de los 30 días siguientes a la presentación de la apelación y la decisión se tomará dentro de 60 días. Este derecho de apelación es en adición a cualquier otro derecho de apelación otorgados por la ley estatal.

¿QUE INFORMACION SERA REVELADA POR EL REGISTRO DE SEGURIDAD DE CUIDADO FAMILIAR?

Divulgación de información de antecedentes sobre una persona inscrita en el Registro de Seguridad de Cuidado Familiar será limitado. Un trabajador de FCSR confirmará si la persona en cuestión está registrado. Si la persona está registrada, el FCSR entonces revelara si el nombre de la persona que figura en ninguno de los controles de antecedentes de conformidad con § 210.903, inciso 2, RSMo, y si es así, cuál. La información específica será compartida por el FCSR a agencias autorizadas por el estado de Missouri por teléfono, fax o correo. Aplicaciones FCSR a los efectos del registro de un acuerdo de pago con el Departamento de Servicios Sociales, va a generar información detallada directamente a la Sección de Servicios de Prevención Temprana y de la Niñez.